Заявление принято:
_________________________
(дата)
и зарегистрировано

под №  _________________

Специалист: _______________________ 

в местную Администрацию МО Сампсониевское	
	
от Ф. _________________________________________
	
     И. _________________________________________
	
     О. _________________________________________	
Адрес места жительства (пребывания): индекс ______	
______________________________________________
	
____________________ тел. ______________________
	
Серия, № паспорта _____________________________, 

кем выдан, когда_______________________________
______________________________________________
______________________________________________	
Адрес электронной почты________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
	Прошу разрешить разногласия  между мной и ______________________________________, 
                                                                                                          (Ф.И.О. второго родителя, полностью)
проживающим (ей) по адресу: ___________________________________________________, телефон __________________________________________________________\________________,
возникшие по вопросам, касающимся воспитания и образования ребенка (детей)___________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________, 
(Ф.И.О., дата рождения ребенка (детей), полностью)
Зарегистрированного(ых) по адресу: ________________________________________, телефон _______________________. 

Проживающего(их) по адресу: ___________________________________________, телефон _______________________.
	Разногласия, 	возникшие по вопросам, касающимся воспитания и образования ребенка (детей) заключаются в следующем: __________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Предлагаемый график общения родителем, проживающим отдельно от ребенка:  __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
______________________________________________________________ 
(причины разногласий, примерный график общения)

Об ответственности за достоверность и полноту представленных в соответствии 
с действующим законодательством сведений и обязательстве извещать отдел опеки  и попечительства обо всех их изменениях в течение 5 дней с момента их наступления предупрежден(-а)

Я, ______________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю  согласие  на  обработку  и  использование моих  персональных  данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

Дата «_____» _____________ 20____ г.     		Подпись ______________________

О принятом решении прошу проинформировать письменно /устно/ (нужное подчеркнуть)

В ООиП ОМС _________________________________________________________

По электронной почте___________________________________________________

По почте ______________________________________________________________